Anomalias do esperma
No homem adulto, a formação do esperma nos testículos é contínua (espermatogénese). Uma célula não especializada necessita de 72 a 74 dias para se converter numa célula germinal madura. A partir de cada testículo, o esperma dirige-se para o epidídimo (um tubo em forma de espiral, localizado na parte superior e posterior dos testículos), onde se armazena até que a ejaculação esteja prestes a acontecer. O esperma é transportado desde o epidídimo pelos vasos deferentes e pelo canal ejaculatório. Por outro lado, no canal ejaculatório, o líquido produzido pelas vesículas seminais é agregado ao esperma para formar o sémen, que no momento da ejaculação se desloca pela uretra até sair para o exterior.Para ser fértil, o homem deve ser capaz de depositar uma adequada quantidade de esperma normal na vagina da mulher. A esterilidade verifica-se quando vários factores interferem neste processo.
Um aumento da temperatura dos testículos por uma febre prolongada ou a exposição ao calor excessivo reduzem consideravelmente a quantidade e a mobilidade do esperma e aumentam a quantidade de esperma anormal no sémen. A formação de esperma é mais eficiente a cerca de 34ºC, que é menor que a temperatura normal do corpo. Os testículos, que é onde se forma o esperma, mantêm-se a esta temperatura mais baixa graças à sua localização no escroto, que se encontra fora da que é propriamente a cavidade corporal.
A ausência total de esperma (azoospermia) deve-se a uma grave afecção dentro dos testículos ou ao bloqueio ou ausência de vasos deferentes (dos dois lados). Quando o sémen não contém frutose, um açúcar produzido pelas vesículas seminais significa que faltam os vasos deferentes ou as vesículas ou, então, que existe uma obstrução nos canais ejaculatórios.
Um varicocele, a anomalia anatómica mais frequente no homem estéril, é uma massa de veias dilatadas e tortuosas que se forma no escroto, algo semelhante ao que acontece com as varizes. A sua palpação sugere um «saco de vermes». Esta anomalia evita a correcta drenagem de sangue a partir dos testículos e, por isso, eleva a sua temperatura e reduz a formação do esperma.
Por vezes, o sémen segue uma direcção contrária à habitual (ejaculação retrógrada), ou seja, desloca-se para a bexiga em vez de se deslocar para o pénis. Este problema é mais frequente nos homens submetidos a uma intervenção cirúrgica pélvica, em particular a uma extirpação da próstata, e nos diabéticos. Um funcionamento anormal dos nervos também pode provocar uma ejaculação retrógrada.
Diagnóstico
Depois de fazer a história clínica e o exame físico, deve-se fazer uma análise ao sémen, o principal teste para detectar a esterilidade masculina. O paciente não deve ejacular durante 2 ou 3 dias antes da análise. Devem ser estudadas várias ejaculações, normalmente depois de uma masturbação, cujo esperma se recolhe num recipiente de vidro, se possível no próprio laboratório. Se for difícil obter uma amostra de sémen com este procedimento, podem ser usados preservativos especiais que não contenham lubrificantes nem substâncias tóxicas para o esperma, com o fim de reunir sémen durante o coito. Mesmo assim, uma análise que se baseie em duas ou três amostras separadas é mais fiável.
Se a amostra do sémen for anormal, repete-se a análise, pois as diversas amostras de um mesmo paciente variam em grande medida. Se o resultado continuar a ser anormal, é necessário excluir outras causas, como a parotidite, que afecta os testículos (orquite parotídea), uma doença ou uma febre prolongada nos 3 meses anteriores, lesões nos testículos, exposição a tóxicos industriais ou ambientais, administração de dietilestrilbestrol ou esteróides anabolizantes e consumo de drogas ou de álcool. No entanto, uma baixa contagem de espermatozóides também se pode dever ao facto de ter passado muito pouco tempo desde a última ejaculação ou de só se ter depositado parte do sémen no recipiente para a colheita.
O exame físico tenta determinar anomalias físicas, como testículos que não tenham descido, e sinais de problemas hereditários ou hormonais que expliquem a esterilidade. Os problemas hormonais que reduzem a produção de testosterona (hipogonadismo) (Ver secção 23, capítulo 268) podem ter origem nos testículos ou noutras glândulas, como a hipófise.
Os centros de esterilidade fazem testes da função e da qualidade espermáticas, muitas vezes antes de considerar o uso de técnicas de reprodução assistida. Tais testes podem detectar a presença de anticorpos antiespermatozóides, determinar a integridade das membranas do espermatozóide e avaliar a capacidade do espermatozóide para se unir ao óvulo e penetrar nele.
Tratamento
O tratamento depende da causa da esterilidade. O clomifeno, um fármaco que induz a ovulação na mulher, pode ser utilizado para tentar aumentar a quantidade de esperma no homem. No entanto, não parece melhorar a mobilidade do esperma nem reduzir a qualidade anormal deste. Tão-pouco ficou demonstrado que aumenta a fertilidade.
Nos homens com um esperma normal, mas de escassa quantidade, a inseminação artificial melhora ligeiramente os índices de gravidez, porque emprega a primeira porção do sémen ejaculado, que contém a maior concentração de esperma. Uma nova técnica que escolhe apenas o esperma mais activo (selecção de esperma) é um pouco mais eficaz. A fertilização in vitro e a transferência do gâmeta através de um tubo para dentro da trompa de Falópio (processos muito mais complexos e dispendiosos) são eficazes no tratamento de certos tipos de esterilidade masculina.
Se um homem não produzir esperma, pode ser considerada a possibilidade de a mulher ser inseminada com esperma doutro homem (doador). Devido ao perigo de contrair doenças de transmissão sexual, incluindo a SIDA, já não são utilizadas amostras frescas de sémen dos doadores. No seu lugar, deverão ser utilizadas amostras de esperma congeladas, provenientes de um banco de esperma credenciado, que tenha verificado que os doadores não têm doenças de transmissão sexual. No entanto, quando são utilizadas amostras de esperma congelado, é menos provável que se consiga a gravidez.
O tratamento dos varicoceles é uma intervenção cirúrgica menor. Vários estudos sugerem que se consegue a gravidez em 30 % a 50 % dos casos depois de o homem ser submetido a esta intervenção, mas são necessários estudos posteriores para o confirmar.
